СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных пациента
Я, нижеподписавшийся___________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата рождения __________
зарегистрированный по адресу: ___________________________________________________________,
проживающий по адресу: ________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность________________ серия___________ номер________________,
выдан__________________________________________________________________________________
(дата и название выдавшего органа)
СНИЛС ______________________
в соответствии с требованиями ст.ст.23,24 Конституции РФ, статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» я даю свое согласие на обработку ООО «Антел», расположенному по адресу: 117513, г. Москва, ул. Ленинский пр-т, д. 103 (далее – Оператор), моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа, удостоверяющего личность), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), реквизиты справки МСЭ, место работы, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и другую информацию — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по договору, осуществление иных, связанных с этим мероприятий, а также в целях организации внутреннего учета Оператора, при условии сохранения врачебной тайны.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, ввод, систематизацию, накопление, хранение (в электронном виде и бумажном носителе), уточнение, обновление, передачу, изменение, модификацию, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, а также сводки и системы хранения данных, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и состав данных в медицинской документации, а также договором на оказание медицинской помощи по программе ОМС (договорам ДМС).
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями, территориальным фондом ОМС, иными медицинскими организациями с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и (или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну.
Я разрешаю предоставлять, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, следующим лицам:
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего дополнительного письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной с даты его подписания и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Настоящее согласие дано мной «_____»___________20___г. и действует бессрочно.
Настоящее Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока.
Подпись субъекта персональных данных _________________ _________________________
расшифровка подписи
Пациент подписался в моем присутствии: _______________________ ______________________________
подпись врача ФИО врача, долэжность
Заполняется, если пациент не может самостоятельно прочесть информированное согласие, но может его подписать.
Информированное согласие прочтено пациенту вслух _________________________________________________
ФИО врача, должность
Информированное согласие разъяснено и понятно, доведено до пациента в доступной для понимания форме.
Заполнено в моем присутствии:
______________________ ______________________________
подпись ФИО, должность
удостоверяет присутствующий при беседе (свидетель) врач
______________________ ______________________________
подпись ФИО, должность
